Tanda-Tanda Bahaya pada kehamilan Lanjut

Tanda-Tanda Bahaya pada kehamilan Lanjut

DI SUSUN OLEH :

NAMA    : PAULINA LAMBU

NIM        : 15150056

PRODI   : D-3 KEBIDANAN

  

 FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

A.  Tanda-tanda bahaya yang perlu di perhatikan dan diantisipasi dalam kehamilan lanjut adalah        :

v  Perdarahan tanpa nyeri

v  Perdarahan berulang-ulang sebelum partus

v  Perdarahan keluar banyak

v  Bagian depan tinggi

v  Biasanya ada

v  Teraba jaringan plasenta

v  Robekan selaput marginal

1.    Kehamilan ektopik

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan dengan sel telur yang telah dibuahi tumbuh dan berimplantasi (menempel) di tempat yang normal yakni dalam endometrium (selaput lendir yang kaya kelenjar) rongga rahim (kavum uterus).

Kehamilan ektopik dapat terjadi di beberapa tempat pada organ reproduksi wanita selain rongga rahim, antara lain di tuba falopii (saluran telur), kanalis servikalis (leher rahim), ovarium (indung telur), dan rongga perut. Yang terbanyak terjadi di tuba falopii (90%).

Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus (ruptur/gugur) apabila kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang tempat implantasi, keadaan ini disebut kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik merupakan suatu keadaan yang berbahaya karena dapat menyebabkan perdarahan hebat dan berulang. Pada akhirnya, ini dapat menyebabkan penurunan fertilitas atau kesuburan dan bahkan kematian ibu dan janin.

Pada kehamilan normal, proses pembuahan (pertemuan sel telur dengan sperma) terjadi pada tuba, kemudian sel telur yang telah dibuahi digerakkan dan berimplantasi pada endometrium rongga rahim. Kehamilan ektopik dapat disebabkan antara lain karena bekas radang pada tuba, sehingga hasil pembuahan terhambat ke rongga rahim, terdapat tumor atau kista pada tuba, endometriosis (jaringan endemetrium ditemukan di luar kavum uteri dan di luar miometrium), memiliki riwayat operasi tuba, dan kelainan anatomi kongenital.

Pada kehamilan perut, janin berkembang dalam rongga perut, namun tempat pertumbuhan yang tidak sempurna menyebabkan janin tidak tumbuh normal atau kematian janin. Bila janin meninggal pada usia kehamilan lanjut, maka janin dapat membatu.

2.   Sakit Kepala Yang Hebat

Sakit kepala bisa terjadi selama kehamilan, dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan.Sakit kepala yang menunjukkan suatu masalah serius adalah sakit kepala yang hebat, menetap dan tidak hilang dengan beristriahat. Kadang-kadang, dengan sakit kepala yang hebat tersebut, ibu mungkin menemukan bahwa penglihatannya menjadi kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari pre eklampsia.

3.        Penglihatan Kabur

Karena pengaruh hormonal, ketajaman penglihatan ibu dapat berubah dalam kehamilan. Perubahan ringan adalah normal.Masalah visual yang mengindikasikan keadaaan yang mengancam jiwa adanya perubahan visual (penglihatan) yang mendadak, misalnya pandangan kabur atau ada bayangan, melihat bintik-bintik (spot), berkunang-kunang. Selain itu adanya skotama, diplopia dan ambiliopia merupakan tanda-tanda yang menunjukkan adanya pre-eklampsi berat yang mengarah pada eklampsi. Hal ini disebabkan adanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks cerebri atau di dalam retina (oedema retina dan spasme pembuluh darah).Perubahan penglihatan ini mungkin disertai dengan sakit kepala yang hebat dan mungkin suatu tanda dari pre eklampsia.

4.      Bengkak Pada Muka Dan Jari Tangan

Hampir separuh dari ibu-ibu hamil akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya muncul pada sore hari dan biasanya hilang setelah beristirahat atau dengan meninggikan kaki lebih tinggi daripada kepala.

Bengkak dapat menjadi masalah serius  jika muncul pada wajah dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat dan disertai dengan keluhan fisik lain. Hal ini dapat merupakan pertanda dari anemia, gangguan fungsi ginjal, gagal jantung ataupun pre eklampsia.

Gejala anemia dapat muncul dalam bentuk oedema (bengkak) karena dengan menurunnya kekentalan darah pada penderita anemia, disebabkan oleh berkurangnya kadar hemoglobin (Hb, sebagai pengangkut oksigen dalam darah). Pada darah yang rendah kadar Hb-nya, kandungan cairannya lebih tinggi dibandingkan dengan sel-sel darah merahnya.

Oedema adalah penimbunan cairan yang berlebihan dalam jaringan tubuh dan dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan dan muka. Oedema pretibial  yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penemuan diagnosis pre-eklampsia. Oedema yang mengkhawatirkan adalah oedema yang muncul mendadak dan cenderung meluas.

5.   Keluar Cairan Per Vaginam

Cairan pervaginam dalam kehamilan normal apabila tidak berupa perdarahan banyak, air ketuban maupun leukhore yang patologis. Penyebab terbesar persalinan prematur adalah ketuban pecah sebelum waktunya. Insidensi ketuban pecah dini 10 % mendekati dari semua persalinan dan 4 % pada kehamilan kurang 34 mg.

 Penyebabnya ketuban pecah sebum waktunya adalah

• Serviks inkompeten
• Ketegangan rahim berlebihan (kehamilan ganda, hidramnion)
• Kelainan bawaan dari selaput ketuban
• Infeksi.

 Penatalaksanaannya yaitu pertahankan kehamilan sampai matur,pemberian kortikosteroid untuk kematangan paru janin, pada UK 24-32 minggu untuk janin tidak dapat diselamatkan perlu dipertimbangkan melakukan induksi, pada UK aterm dianjurkan terminasi kehamilan dalam waktu 6 jam sampai 24 jam bila tidak ada his spontan.

6.      Gerakan Janin tidak Terasa

Ibu hamil mulai dapat merasakan gerakan bayinya pada usia kehamilan 16-18 minggu (multigravida, sudah pernah hamil dan melahirkan sebelumnya) dan 18-20 minggu (primigravida, baru pertama kali hamil). Jika bayi tidur, gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak paling sedikit 3 kali dalam periode 3 jam (10 gerakan dalam 12 jam).Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring/beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik.

Gerakan janin berkurang bisa disebabkan oleh aktifitas ibu yang berlebihan sehingga gerak janin tidak dirasakan, kematian janin, perut tegang akibat kontraksi berlebihan ataupun kepala sudah masuk panggul pada kehamilan aterm.

7.Nyeri Abdomen Yang Hebat

Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan adalah tidak normal.Nyeri abdomen yang mengindikasikan mengancam jiwa adalah yang hebat, menetap dan tidak hilang setelah beristirahat, kadang-kadang dapat disertai dengan perdarahan lewat jalan lahir.

Hal ini bisa berarti kehamilan ektopik (kehamilan di luar kandungan), aborsi (keguguran), penyakit radang panggul, persalinan preterm, solutio placenta.

1. Perdarahan pervaginam

a.   Batasan

Perdarahan antepartum/perdarahan pada kehamilan lanjut adalah perdarahan pada trimester terakhir dalam kehamilan sampai bayi di lahirkan

b.   Jenis-jenis perdarahan Antepartum

1.     Plasenta Previa

 Definisi

          Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum ( Sarwono, ilmu kebidanan 2010 ).

          Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi.

          Plasenta previa adalah plasenta ada di depan jalan lahir (prae: didepan, vias: jalan ). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding depan atau belakang rahim di daerah fundus uteri ( winknjosastro, 1999 )

Jenis – jenis plasenta previa

a)      Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.

b)   Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri  internum.

c)    Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.

d)   Plasenta retak rendah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2cm dari ostium uteri internum.  Jarak yang lebih dari 2cm dianggap plasenta letak normal.

v  Etiologi

         

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa.  Dengan bertambah tuanya  kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi dan serviks akan lebih membuka.  Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus, pada saat itulah melailah terjadi perdarahan.  Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman ( Winkjosatro, 1999 ).

          Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti.  Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daera segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin.  Teori yang lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.  Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat di pandang sebagi faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa ( Sarwono, ilmu kebidanan 2010 ).

v  Patofisiologi

         

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan.  Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yan bertumbuh menjadi bagian dari uri.  Dengan melebarnya isthimus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.  Demikian pula pada waktu srviks mendatar ( Effacement ) dan membuka ( dilatation ) ada bagian tapak plasenta yang terlepas.  Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segera bawah rahim itu perdarahan pada di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahimdan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibatpembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebil banyak dan lebih lama.

v  Diagnosis

         

menurut mochtar ( 1998 ), diagnosis ditegakan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan sebagai berikut :

a)   Anamnesa plasenta previa, antara lain: terjadinya perdarahan pada kehamilan 28minggu berlangsung tanpa nyeri, dapat berulang, tanpa alasan terutama pada multigravida.

b)   Pada inspeksi dijumpai antara lain: perdarahan pervaginam encer sampai  bergumpal dan pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.

c)   Pemeriksaan fisik ibu, antara lain dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok, kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.

d)     Pemeriksaan khusus kebidanan

i.             Palpasi abdomen didapatkan: janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri  sesuai dengan usia kehamilan, bagian terendah janin masih tinggi, karena plasenta berada disegmen bawah rahim, bila cukup pengalaman bisa dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.

ii.           Pemeriksaan denyut jantung janin: bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim.

iii.         Pemeriksaan inspekulo: dengan memakai spekulum secara hati-hati, dilihat dari mana asal pendarahan, apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah.

iv.          Pemeriksaan penunjang, sitrografi: mula-mula kandungan kemih dikosongkan, lalu dimasukan 40cc larutan NaCl 12,5% kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul.  Bila jarak kepala dan kemih berselisih dari 1cm, kemungkinan terdapat plasenta previa.

v.            Pemeriksaan dalam : dilakukan diatas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan.  Walaupun begitu, kita harus berhati-hati karena bahaya yang sangat besar, bahaya pemeriksaan dalam dapat menyebabkan perdarahan yang hebat, terjadi inspeksi, menimbulkan his dan terjadi partu prematur, indikasi pemerikaan dalam, perdarahan banyak, lebih dari 500cc, perdarahan berulan-ulang, perdarahn sekali atau banyak.

v  Komplikasi-komplikasi

         

Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.

a.   Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan pendarahan yang terjadi itu tidak dapat di cegah sehinggga penderita menjadi anemia bahkan syok.

b.   Oleh karena plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos kedalam miometriumbahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab  dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk kedalam miometrium.

c.    Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak.  Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta.

d.   Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi.  Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

e.   Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian karena tindakan terminasi  kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm.  Pada kehamilan < 37minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.

f.     Komlikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan selain masa rawatan yang lebih lama adalah beresiko tinggi untuk solusio plasenta ( Risiko Relatif 13,8 ), seksio sesarea ( RR 3,9 ) kelainan letak janin ( RR 2,8 ) Perdarahan pasca persalinan ( RR 1,7 ), kematian maternal akibat pendarahan ( 50% )dan disseminated intravascular coagulation (DIC) 15,9
%

v Prognosis

         

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu.  Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif denga USG disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten.  Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan.  Penurunan jumlah ibu hamil denga paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa.  Dengan demikian, banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan.  Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi saksio sesarea.  Karenanya kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif diberlakukan.  Pada suatu penelitian yang melibatkan 93.000 persalinan oleh Crane dan kawan-kawan (1999) dilaporkan angka kelahiran prematur 47%.  Hubungan hambatan pertumbuhan janin dan kelainan bawaan dengan plasenta previa belum terbukti.

v  Tanda dan Gejala

                  

Tanda dan gejala plasenta previa diantaranya adalah:

a.   Pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya dan berulang.

b.   Darah biasanya berwarna merah segar.

c.    Terjadi saat tidur atau saat melakukan aktifitas.

d.   Bagian terdepan janin tinggi ( Floating ), sering dijumpai kelainan letak janin.

e.   Pendarahan pertama First bleeding ) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecualibila dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya.  Tetapi pendarahan berikutnya ( reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.

v  Penatalaksanaan

Menurut sarwono ( 2009 ) terdapat 2 macam terapi, yaitu :

  1.    Terapi Ekspektatif

a.   Tujuan terapi ekspektatif adalahsupaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui knalis serviks.  Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif.  Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik. 

Syarat-syarat terapi ekspektatif:

a)   Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit kemudian berhenti

b)   Belum ada tanda-tanda inpartu

c)    Keadaan umum ibu cukup baik(kadar hb dalam batas normal)

d)   anin masih hidup

b.   Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis

 c. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan   profil biofisik, letak dan presentasi janin.

d. Berikan tokolitik bila ada kontraksi:

a)      MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutka 4 g stiap 6jam

b)      Nifedipin 3 x 20 mg/hari

c)      Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

e.   Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok ( Bubble Test ) dari hasil amniosentesis.

f.   Bila setelah usia kehamilan diatas 34minggu, plasenta masih berada di sekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.

g.   Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat di pulangkan untuk rawatjalan ( kecuali apabila rumah pasie diluar kota dan jarak untuk encapai rumah sakit lebih dar 2 jam ) dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi pendarahan berulang.

2.      Terapi Aktif

a.   Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

b.    Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika:

a)      Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap.

b)      Kehamilan >37 minggu ( berat badan >2500gram ) dan inpartu

c)    Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal : anansefalis)

d)     Perdarhan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul ( 2/5 atau 3/5 pada palpasi luar ).

Menurut winkjosastro ( 2002 ) Prinsip dasar penanganan plasenta previa yait, setiap ibu perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi.  Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumya tidak di periksa dalam.  Biasana masih cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang selalu akan lebih banyak dari sebelumya, jangan sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam keadaan siap operasi.  Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang teah berlangsung atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan janin  ( yang masih hidup ) dan kehamilannya belum cukup 36 minggu atau taksiran berat janin belum mencapai 2500gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi.

2.     Solusio Plasenta

Definisi

          Solusio plasenta merupakan terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri yang terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir.  Kejadian ini sering terjadi dalam kehamilan triwulan 3 dan bisa juga pada setiap saat dalam kehamilan >22 minggu dengan berat janin >500gr disertai dengan pembekuan darah.

          Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan.  Yang terjadi pada kehamilan 22 minggu atau janin diatas 500gr ( Rustan,2002).  Solusio plasenta adalah pelepasan plasenta sebelum waktunnya plasenta itu secara terlepas  anak lahir jadi plasenta terlepas sebelum waktunya kalau terlepas sebelum anak lahir. Solusio plasenta adalahn terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat impalntasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni anak lahir. ( Sarwono, ilmu kebidanan 2010 ).

          Jadi definisi yang lengkap ialah : solusio plasenta adalah sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya antara minggu 22 dan lahirnya anak ( menurut buku obstetrik patologi, 2002 )

v  Jenis-jenis solusio plasenta

Menurut cara terlepasnya dibagi menjadi: solusio lasenta parsialis, dimana hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas dari tempat perlekatannya.  Solusio plasenta totalis atau komplit, dimana plasenta terlepas seluruh dari tempat perlekatannya.

Secara klinis dibagi menjadi:

a.   Solusio plasenta ringan, yakni ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian  kecil plasenta yang tidak berdarah banyak , sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu atau janin.  Dengan gejala: Perdarahan Pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman dan sedikit sekali,  perut terasa agak sakit  terus menerus tegang.

b.   Solusio plasenta sedang, dalam hal ini plasenta telah lebih dari seperempatnya tetapi belum sampai dua pertiga luas permukaannya, ditandai : perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman, perut mendadak sakit terus menerus dan tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam walaupun tampak sedikit tetapi memungkinkan lebih banyak perdarahan di dalam, di dinding uterus teraba terus menerus dan nyeri tekan  sehingga bagian janin sulit di raba, apabila janin masih hidup bunyi jantung sukar didengar denga stetoskop biasa denga stetoskop ultra Jadi definisi yang lengkap ialah : solusio plasenta adalah sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya antara minggu 22 dan lahirnya anak ( menurut buku obstetrik patologi, 2002 ) Jadi definisi yang lengkap ialah : solusio plasenta adalah sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya antara minggu 22 dan lahirnya anak ( menurut buku obstetrik patologi, 2002 )

c.    Solusio plasenta berat, plasenta lebih dari dua pertiga permukaanyaterjadinya sangant tiba-tiba biasanya ibu masuk syok dan janinnya telah meninggal, gejalanya: ibu telah masuk dalam keadaan syok dan kemungkinan janin telah meninggal, Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri, perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan syok ibu, Perdarahan pervaginammungkin belum sempat terjadi besar keungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal

v  Etiologi

         

Solusio plasenta hingga kini belum diketahui dengan jelas, wqalaupun beberapa keadaan tertentu dapat menyertai seperti : umur  ibu yang tua (> 35 tahun) karena kekuatan rahim ibu berkurang pada multiparitas, penyakit hipertensi menahun, karena perdarahan darah ibu terganggu sehingga suplay darah janin tidak ada, trauma abdomen, seperti terjatuh terlengkup,tendangan anak yang sedang digendong.  Karena pengecilan yang tiba-tiba pada hidromnion dan gemeli, tali pusat yang pendek, karena pergerakan janin yang banyak atau bebas, setelah versi luar sehingga terlepasnya plasenta, karena tarikan tali pusat.

          Menurut sarwono ilmu kebidanan (2012), Sebab yang primer dari solusio plasenta tidak diketahui, terapi terdapat beberapa  keadaan patologi yang terlihat lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan dianggap sebagai faktor risiko.  Usia ibu dan paritas yang tinggi beresiko lebih tinggi.

v  Patofisiologi

          Sesungguhnya solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadaan yang  mampu memisahkan vili-vili korialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua basalis sehinggaterjadi pendarahan.  Oleh karena itu patofisiologinya bergantung pada  etiologi.  Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena robeknya pembuluh darah di desidua. ( Sarwono, 2010 )

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas.  Apabila perdarahan sedikit, hematoma yang kecil itu hanya mendesak jaringan plasenta, pendarahan darah antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan tanda serta gejala pun tidak jelas.  Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya denga bekuan darah yang berwarna kehitam-hitaman.

v  Komplikasi-komplikasi

Komplikasi yang terjadi bisa terjadi pada ibu maupun janin yang dikandungnya dengan kriteria :

a)   Komplikasi pada ibu yaitu perdarahanyang dapat menimbulkan: variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok , perdarahan tidak sesuai keadaan penderita anemis syok, kesadaran bervariasi dari baik sampai koma.

b)   Gangguan pembekuan darah: masuknya trombosit kedalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah intravaskuler dan disertai hemolisis, terjadinya fibrinogen sehingga hipofibrogen dapat mengganggu pembekuan darah.

c)    Oliguria menyebabkan terjadinya sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makain berkurang.

d)   Perdarahan postpartum: Pada solusio plasenta sedang sampai berat terjadi infiltrasi darah ke otot rahim, sehingga mengganggu kontraksi dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri. Kegagalan pembekuan darah menambah beratnya perdarahan.

e)   Sementara komplikasi-komlikasi yang terjadi pada janin antara lain: Asfiksia ringan sampai berat dan kematian janin, karena pendarahan yang timbul dibelakang plasenta yang mengganggu sirkulasi dan nutrisi kearah janin.  Rintangan kejadian asfiksia sampai kematian janin dalam rahim tergantung pada seberapa bagian plasenta telah lepas dari implantasinya di fundus uteri.

Menurut sarwono ilmu kebidanan ( 2010), komplikasi solusio plasenta berasal dari perdarahan retroplasenta yang terus berlangsung sehingga menimbulkan berbagi akibat pada ibu seperti anemia, syok hipovolemik, insufisiensi fungsi plasenta, gangguan pembekuan darah, gagal ginjal mendadak, dan uterus couvelaire disamping komplikasi sindroma insufisiensi fungsi plasenta pada janin berupa angka kematian perinatal yang tinggi.  Sindroma sheehan terdapat pada beberapa penderita yang terhindar dari kematian setelah menderita syok yang berlangsung lama yang menyebabkan iskemia dan nekrosis adenohipofisis sebagai akibat solusio plasenta. 

v Prognosis

                  

Solusio plasenta mempunya prognosis yang buruk baik bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi bagi janin jika dibandingkan dengan plasenta previa.  Solusio plasenta ringa masih mempunyai prognosis yang baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah.  Solusio plasenta sedang mempunya prognosis yang lebih buruk terutama terhadap janinnya karena mortilitas dan morbiditas parinatal yang tinggi di samping morbiditas ibu, yang lebih berat.  Solusio plasenta berat mempunyai prognosis paling buruk baik terhadap ibu lebih-lebih terhadap janinnya.  Umunya pada keadaan yang demikian janin telah mati dan mortalitas maternal meningkat akibat salah satu komplikasi.  Pada solusio plasenta sedang dan berat prognosisnya juga bergantung pada kecepatan dan ketepatan bantuan medik yang diperoleh pasien.  Transfusi darah yang banyak dengan segera dan terminasi kehamilan tepat waktu sangant menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal.

v  Diagnosis

Dalam banyak hal diagnosis bisa ditegakan berdasarkan gejala dan tanda klinik yaitu perdarahan melaui vagina, nyeri pada uterus, kontraksi tetanik pada uterus, dan pada solusio plasenta yang berat terdapat kelainan denyut jantung janin pada pemeriksaan dengan  KTG.  Namun, adakalanya pasien datang dengan gejala mirip persalinan prematur, ataupun datang dengan perdarahan tidak banyak dengan perut tegang, tetapi janin telah meninggal.  Diagnosis definitif hanya bisa ditegakan secara retrosfektif yaitu setelah partus dengan melihat adanya hematoma retloplasenta.

          Penggunaan color Dopper bisa membantu diagnosis solusio plasenta dimana tidak terdapat sirkulasi darah yang aktif padanya, sedangkan pada komleksitaslain, baik kompleksitas retroplasenta yang hiperekoik maupun yang hipoekoik seperti mioma dan konntraksii uterus, terdapat sirkulasi darah yang aktif padanya.  Pada kontraksi uterus terdapat sirkulasi aktif didalamnya, pada mioma sirkulasi aktif terdapat lebih banyak pada bagian perferi dari pada bagian tengahnya.

v  Tanda dan gejala

Beberapa gejala dari solusio plasenta adalah sebagai berikut:

a.   Perdarahan yang disertai nyeri.

b.   Anemia dan syok, beratnya anemia dan syok tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

c.    Rahim keras seperti papan dan terasa nyeri sangat dipegang karena isi rahim bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta hinggga rahim teregang ( uterus en bois ).

d.   Palpasi sulit dilakukan karena rahim keras.

e.   Fundus uteri makin lama makin baik.

f.     Bunyi jantung biasanya tidak ada.

g.    Pada toucher teraba ketuban yang teregang terus-menerus ( karena isi rahim bertambah ).

h.   Sering terjadi proteinuria karena disertai preeklamsi.

v  Penatalaksanaan

                   Semua pasien yang tesangka menderita solusio plasenta harus dirawat inap di rumah sakit  yang berfasilitas cukup.  Ketika masuk segera dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk kadar Hb dan golongan darah.  Penanganan ekspektatif pada kehamilan belum genap bulan berfaedah bagi  janin tetapi persalinan umunya persalinan preterm tidak terhindarkan baik spontan sebagai komplikasi solusio plasenta maupun atas indikasi obtertrik yang timbul setelah beberapa hari dalam rawatan.  Terhadap pemberian tokolisis masih terdapat silang pendapat disamping keberhasilan yang belum menjajikan.

3.    Ruptura Uteri

Definisi

Ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium.  Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik.  Ruptura uteri termasuk salah satu diagnosis banding apabila wanita dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah, diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam.  Robekan tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital di sekitarnya.  Risiko infeksi sangat tinggi dan angka kematian bayi sangat tinggi pada kasus ini.  Ruptura uteri inkomplit yang menyebabkan hematoma  pada parametrium, kadan-kadang sangat sulit untuk segera dokenali sehingga seringkali menimbulkan komplikasi serius atau bahkan kematian.  Syok yang terjadi seringkali tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar karena perdarahan hebat dapat terjadi kedalam kavum abdomen.  Keadaan-keadaan seperti ini sangat perlu untuk di waspadai pada partus lama. ( sarwono, 2009)

          Menurut sarwono ( 2010 ), Yang dimaksud rupture uteri komplit ialah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dan rongga peritoneum.  Peritoneum viserale dan kantong ketuban keduanya ikut ruptur dengan demikian janin sebagian atau seluruh tubuhnya telah keluar oleh kontraksi terakhir rahim dan berada dalam kavum peritonei atau rongga abdomen, pada ruptura uteri komplit hubungan kedua rongga tersebut masih dibatasi oleh peritoneum viserale.  Pada keadaan yang demikian janin belum masuk ke dalam  rongga peritoneum.  Pada dehisens dari parut bekas bedah sesar kantong ketuban juga belum robek, tetapi jika kantung ketuban ikut robek maka disebut telah terjadi rupture uteri parut.  Dehisens bisa berubah menjadi rutura pada waktu partus atau akibat manipulasi lain pada rahim yang berparut, biasanya bekas bedah sesar pada persalinan yang lalu.  Dehisens terjadi perlahan, sedangkan ruprura uteri terjadi secara dramatis.  Ketentuan ini berguna untuk membedakan ruptura uteri inkomplit denga dehisens yang sama-sama bisa terjadi pada bekas bedah sesar.  Pada dehisens perdarahan minimal atau tidak berdarah, tapi pada ruptur uteri perdarahan banyak yang berasal dari pinggir parut atau robekan baru yang meluas.

v  Etiologi

          Ruptura uteri bisa disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada sebelumnya, karena trauma, atau sebagai komplikasi perlainan pada rahim yang telah diseksio sesarea pada persalinan sebelumnya.  Lebih lagi jika pada uterus yang demikian dilakukan partus percobaan atau persalinan di rangsang dengan oksitosin atau sejenis.

Pasien yang beresiko tinggi antara lain persalinan yang mengalami distosia, grande multipara, pengunaan oksitosin atau prostaglandin untuk mempercepat persalinan, pasien hamil yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah sesar atau operasi lain pada rahimnya.  Pada pasien dengan panggul sempit atau bekas atau bekas seksio sesarea

 Patofisiologi

          Pada waktu his korpus uteri berkontraksi dan mengalami retraksi.  Dengan demikian, dinding korpus uteri atau atau segmen atas rahim menjadi lebih tebal dan volume korpus uteri menjadi lebih kecil.  Akibatnya, tubuh janin yang menempati korpus uteri terdorongkebawah ke dalam segmen bawah rahim.  Segmen bawah janin menjadi lebih lebar dan karena dindingnya menjadi lebih tipis karena tertarik ke atas oleh kontraksi segmen atas rahim yang kuat, berulang dan sering sehingga lingkaran retraksi yang membatasi kedua segmen semakin bertambah tinggi.  Apabila bagian terbawah janin dapat terdorong turun tanpa halangan dan apabila kapasitas segmen bawah rahim telah penuh terpakai untuk ditempati oleh tubuh janin, maka pada gilirannya bagian terbawa janin terdorong masuk kedalam jalan lahir melalui pintu atas panggul kedalam vagina melalui pembukaan jika serviks bisa mengalah.  Sebaliknya, apabila bagian terbawah janin tidak dapat turun oleh karena suatu sebab yang menahannya( misalnya panggul sempit atau kepala janin besar ) maka volume korpus yang tambah mengecil pada waktu ada his harus diimbangi oleh peluasan segmen bawah rahim ke atas.

v  Tanda dan gejala

a.   Tanda gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang.

b.   Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen,

c.    Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri.

d.   Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )

e.   Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )

f.      Bagian presentasi dapat digerakan diatas rongga panggul

g.    Bagian janin lebih mudah di palpasi

h.   Nyeri tekan meningkat di seluruh abdomen.

i.     Nyeri berat pada supra pubis.

j.    Kontraksi uterus hipotonik

v  Diagnosis

Ruptura uteri iminens mudah dikenal pada ring van bandl yang semakin tinggi dan segmen bawah rahim yang tipis dan keadaan ibu yang gelisah takut karena nyeri abdomen atau his kuat yang berkelanjutan disertai tanda-tanda gawat janin.  Gambaran klinik ruptur uteri adalah khas sekali.  Oleh sebab itu pada umumnya tidak sukar menetapkan diagnosisnya atas dasar tanda-tanda klinik yang telah diuraikan.  Untuk menetapkan apakah ruptura in komplit perlu dilanjutkan denga priksa dalam.  Pada ruptura uteri komplit jari-jari tangan pemeriksa dapat melakukan beberapa hal sebagai berikut:

a.   Jari-jari tangan dalam bisa meraba permukaan rahim dan dinding perut yang licin.

b.   Dapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada bagian depan di segmen bawah rahim.

c.     Dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan.

d.   Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol keatas oleh ujung jari-jari tangan dalam sehingga ujung jari-jari tangan luar saling mudah meraba unung jari-jari tangan dalam.

v    Prognosis

         

Prognosis bergantung pada apakah ruptur uteri terjadi pada uterus yang masih utuh atau pada bekas seksio sesarea atau suatu dehisens.  Bila terjadi pada bekas seksio sesarea atau pada dehisens perdarahan yang terjadi minimal sehingga tidak sampai menimbulkan kematian maternal  dan kemtian parinatal.  Faktor lain yang mempengaruhi adalah kecepata pasien menerima tindakan bantuan yang tepat dan cekatan.  Ruptura uteri spontan dalam persalinan pada rahim yang tadinya masih utuh mengakibatkan robekan yang luas dengan pinggir luka yang tidak rata dan bisa meluas ke lateral dan mengenai cabang-cabang arteria uterina atau kedalam ligamentum latum atau meluas keatas atau ke vagina di sertai perdarahan yang banyak dengan mortalitas maternal yang tinggi dan kematian perinatal yang jauh lebih tinggi.

v Komplikasi

         

Syok hipovolemik karena perdarahan yang hebat dan sepsis akibat infeksi adalah dua komplikasi yang fatal pada peristiwa ruptur uteri.  Syok hipovolemik terjadi bila pasien tidak segera mendapat infus cairan kristaloid yang banyak untuk selanjutnya dalam waktu yang cepat digantikan dengan transfusi darah segar.  Darah segar mempunyai kelebihan selain menggantikan darah yang hilang juga mengandung semua unsur atau faktor pembekuan dan karena itu lebih bermanfaat demi mencegah dan mengatasi koagulopati dilusional akibat pemberian cairan kristaloid yang umumnya banyak diperlukan untuk mengatasi atau mencegah gangguan kesimbangan elektrolit antar-kompartemen cairan dalam tubuh dalam menghadapi syok hipovolemik.  Infeksi berat umumnya terjadi pada pasien kiriman di mana ruptur uteri telah terjadi sebelum tiba di rumah sakit dan telah mengalami berbagai manipulasi termasuk periksa dalam yang berulang.  Jika dalam keaadaan yang demikian pasien tidak segera memperoleh terapi antibiotika yang sesuai, hampir pasti pasien akan menderita peritonitas yang luas dan menjadi sepsis pasca bedah.  Sayangnya hasil pemeriksaan kultur dan resistensi bakteriologik dari sample darah pasien baru di peroleh beberapa hari kemudian. Antibiotika spektrum luas dalam dosis tinggi biasanya diberikan untuk mengantisipasi kejadian sepsis.  Syok hipovolemik dan sepsis merupakan sebab  utama yang meninggikan angka kematian maternal dan obstetrik.

v  Penatalaksanaan

          Dalam menghadapi masalah ruptura uteri semboyan prevention is better than curesangat perlu di perhatikan dan dilaksanankan oleh setiap pengelola persalinan di mana punpersalinan itu berlangsung.  Pasien resiko tinggi haruslah di rujuk agar persalinannya berlangsung dalam rumah sakit yang mempunyai fasilitas yang cukup dan diawasi dengan penuh dedikasi oleh petugas berpengalaman.  Bila terjadi ruptur uteri tindakan terpilih hanyalah histerektomi dan resusitasi serta antibiotika yang sesuai.  Diperlukan infus cairan kristaloid dan transfusi darah yang banyak, tindakan antisyok, serta pemberian antibiotika spektrum luas, dan sebagainya.  Jarang sekali bisa dilakukan histerorafia kecuali bila luka robekan masih bersih dan rapi dan pasiennya belum punya anak hidup.

PENUTUP

Kesimpulan

Pendarahan kehamilan lanjut adalah pendarahan pada trimester akhir kehamilan. Pada trimester akhir kehamilan sebab-sebab utama pendarahan adalah plasenta previa, solution plasenta dan rupture uteri. Selain oleh sebab-sebab tersebut juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena trauma, koitus, atau varises yang pecah, dan oleh kelainan serviks  seperti karsinoma, erosi atau polip. Komplikasi tersebut yang menyebabkan pendarahan pada kehamilan lanjut, merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat segera melakukan penanganan yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Pelayanan kesehatan Martenal dan Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka.

Rukiyah. 2010. Asuhan Kebidanan Patologi. Jakarta: tim

Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: PT. Bina Pustaka

Manuaba. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri dan Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC.

Saifudin. 2010.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: PT. Bina Pustaka